醫療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫?；鸢踩?。

　　今年年底前將初步實(shí)現全國智能監控“一張網(wǎng)”——國家醫保局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）提出，加快推進(jìn)醫療保障基金智能審核和監控工作，實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控，構建事前、事中、事后全環(huán)節監管的基金安全防控機制，進(jìn)一步織密織緊基金監管防控網(wǎng)。

　　加強對醫?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤

　　當前，醫?；鸨O管面對眾多監管對象、龐大資金量，以及海量結算數據，過(guò)去的人海戰術(shù)、手工審核、人工監管已不能適應新形勢需要。國家醫保局有關(guān)負責人表示，全面建立智能監控制度并推進(jìn)智能監控常態(tài)化，加強對醫?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，有很強的必要性。醫?；鹬悄軐徍撕捅O控是醫保部門(mén)日常審核結算的必備工具，也是信息化時(shí)代醫?；鸨O管的重要手段，更是有效守護好群眾“看病錢(qián)”的重要技術(shù)支撐。

　　據了解，各地智能監管子系統建設應用進(jìn)度不平衡，應用成效差異較大，國家1.0版智能審核和監控知識庫、規則庫（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩庫”）落地應用進(jìn)展不一，有必要出臺《通知》，加大工作推進(jìn)力度，推動(dòng)地方醫保部門(mén)加快國家1.0版“兩庫”框架體系落地應用。

　　加快推進(jìn)智能審核和監控工作具有較好信息化條件和業(yè)務(wù)基礎。一方面，全國統一的醫保信息平臺全面建成，依托平臺，智能監管子系統為監管工作賦能增效，促進(jìn)基金安全、高效、合理使用。另一方面，2019年以來(lái)，在32個(gè)城市開(kāi)展智能審核和監控示范點(diǎn)建設；2022年3月制定印發(fā)《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》；2023年5月，形成全國統一規范的“兩庫”框架體系，并在醫保信息平臺智能監管子系統完成部署應用。這些工作都為進(jìn)一步加快推進(jìn)醫?；鹬悄軐徍撕捅O控工作夯實(shí)了基礎。

　　2025年底智能審核和監控體系基本建立

　　《通知》明確，2023年底前全部統籌地區上線(xiàn)智能監管子系統，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，全面開(kāi)展經(jīng)辦智能審核，規范定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)行為，加強協(xié)議處理與行政監管、經(jīng)辦核查與行政執法的銜接，初步實(shí)現全國智能監控“一張網(wǎng)”。到2025年底，規范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審核和基金監管，形成經(jīng)辦日常審核與現場(chǎng)核查、大數據分析、全場(chǎng)景智能監控等多種方式的常態(tài)化監管體系。

　　《通知》要求，加強“兩庫”建設和應用。要求各地準確把握“兩庫”建設重點(diǎn)，賦予各級醫保部門(mén)充分自主權限，在國家“兩庫”的框架體系下，結合本地實(shí)際增補規則和知識，自主設定規則參數、指標、閾值、應用場(chǎng)景等。

　　激勵定點(diǎn)醫藥機構對接智能監管子系統

　　《通知》要求，醫?；鹬悄軐徍撕捅O控工作與協(xié)議管理工作相結合，采取有效措施，激勵定點(diǎn)醫藥機構主動(dòng)對接智能監管子系統，系統對接情況與定點(diǎn)醫藥機構年度考核等掛鉤。探索對于主動(dòng)加強智能監管系統應用、開(kāi)展自查自糾的醫藥機構，給予減少現場(chǎng)檢查頻次等政策。國家醫保局有關(guān)負責人表示，醫保部門(mén)對定點(diǎn)醫藥機構的監管與其內部管理互相促進(jìn)。智能審核和監控只是監督檢查的手段，根本上是為了督促醫療機構合理診療、規范診療，確保醫?；鹈恳环皱X(qián)都花在為人民群眾看病就醫的“刀刃”上。

　　例如，事前提醒重點(diǎn)是嚴格實(shí)名就醫、規范診療行為、規范計費收費、預警超量開(kāi)藥、預警費用申報。通過(guò)身份識別、視頻監控，嚴格執行實(shí)名就醫購藥制度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫院發(fā)現在內控管理、醫療行為、收費方式上存在的深層次問(wèn)題。對整個(gè)醫療行業(yè)而言，有利于規范執業(yè)行為，營(yíng)造風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境，同時(shí)，阻止醫?；疬`規支出，促進(jìn)醫院提升綜合實(shí)力、高質(zhì)量發(fā)展。

　　“總體上看，醫療機構可以通過(guò)智能監控，對醫務(wù)人員明顯違規的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對可疑違規行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。”該負責人表示，目前，越來(lái)越多定點(diǎn)醫院主動(dòng)借助智能監控實(shí)現自查自糾，減少違規行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。智能審核和監控系統已經(jīng)成為醫療機構安全規范使用醫?；鸬?ldquo;第一道防線(xiàn)”。

　　全面推進(jìn)醫?；鹬悄軐徍撕捅O控對人民群眾看病就醫是否產(chǎn)生影響？這位負責人表示，總的來(lái)說(shuō)，醫保部門(mén)開(kāi)展基金監管工作尊重臨床，不影響正常就醫看病。智能監控對參保人來(lái)說(shuō)是“無(wú)感”的，也不會(huì )對正?？床【歪t行為產(chǎn)生影響。對于明確的違法違規，要加強監管和干預，逐步實(shí)現對可剛性約束的違法違規問(wèn)題自動(dòng)攔截；對于涉及醫療合理類(lèi)的問(wèn)題，各地醫保部門(mén)在論證和應用規則時(shí)要充分聽(tīng)取醫藥機構的意見(jiàn)建議，在系統檢出疑點(diǎn)問(wèn)題后，要及時(shí)反饋至定點(diǎn)醫藥機構，由其進(jìn)行申訴，充分聽(tīng)取醫藥機構申訴意見(jiàn)并經(jīng)必要的復審、合議、終審等程序后確定是否支付。