推進(jìn)我國醫保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，是奮力解除全體人民疾病醫療后顧之憂(yōu)的必然選擇，也是新時(shí)代深化醫保改革的目標方向。9月10日，國務(wù)院新聞辦公室舉行“推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會(huì )，國家醫保局有關(guān)負責人介紹了相關(guān)情況。

　　覆蓋面從小到大，保障水平從低到高，管理服務(wù)從有到優(yōu)

　　國家醫保局局長(cháng)章軻表示，國家醫保局堅決貫徹落實(shí)黨中央重大決策部署，大力弘揚三明醫改經(jīng)驗，加強醫保制度頂層設計，促進(jìn)醫療、醫保、醫藥協(xié)同發(fā)展和治理，實(shí)現了醫保覆蓋面從小到大、保障水平從低到高、管理服務(wù)從有到優(yōu)的轉變，持續提升人民群眾獲得感。

　　堅持制度建設，規范完善醫保體系。建立健全基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重梯次減負的基本醫療保障制度，制定醫保待遇清單，統一全國醫保藥品目錄，推動(dòng)全國范圍內醫保制度、政策和保障范圍規范統一。穩步提高醫保的籌資水平，健全參保長(cháng)效機制，基本醫保年度參保率穩定在95%左右。職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用報銷(xiāo)比例分別穩定在80%和70%左右。

　　堅持人民至上，提升保障內涵質(zhì)量。鞏固提升住院保障水平，開(kāi)展門(mén)診慢特病保障，全面建立職工醫保普通門(mén)診統籌和城鄉居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障機制。整合城鄉居民基本醫療保險制度，合并實(shí)施職工醫保和生育保險，增強統籌基金共濟能力，落實(shí)積極生育支持措施。加快健全重特大疾病醫療保險和救助制度，建立防范化解因病返貧致貧風(fēng)險長(cháng)效機制，穩步推進(jìn)長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)。

　　堅持深化改革，增進(jìn)群眾健康福祉。制度化常態(tài)化開(kāi)展藥品耗材集采，創(chuàng )新目錄準入談判，目錄內藥品達3088種，覆蓋常用藥和特殊疾病、罕見(jiàn)病用藥，新藥好藥相繼納入目錄。深化醫保支付方式改革，推動(dòng)醫療機構優(yōu)化收入結構、規范診療行為。

　　堅持數智賦能，增強運行管理能力。建成全國統一的醫保信息平臺，實(shí)現醫保數據規范化管理。開(kāi)展掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理，強化醫藥價(jià)格風(fēng)險監測與處置，推進(jìn)定點(diǎn)藥店藥品價(jià)格監測比價(jià)。加強醫?；鸨O管，持續開(kāi)展飛行檢查和專(zhuān)項整治，深化智能監控和大數據應用。

　　堅持服務(wù)導向，優(yōu)化醫保公共服務(wù)。健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系，將符合條件的村衛生室納入醫保結算范圍。搭建醫保服務(wù)網(wǎng)廳和手機APP，推行醫保碼、移動(dòng)支付。加強異地就醫直接結算，有序擴大跨省直接結算病種范圍。優(yōu)化參保繳費、轉移接續、費用結算等環(huán)節。

　　力爭“高效辦成一件事”，以暖心服務(wù)利企便民

　　“今年以來(lái)，國家醫保局貫徹落實(shí)國務(wù)院有關(guān)文件的精神，將‘高效辦成一件事’理念融入醫療保障工作，以暖心服務(wù)利企便民。”國家醫保局副局長(cháng)顏清輝介紹，目前，重點(diǎn)事項辦理時(shí)間明顯縮短，流程大幅壓減，形式更加靈活。

　　一方面，參保群眾服務(wù)體驗越來(lái)越好。比如，各地醫保部門(mén)通過(guò)數據共享，實(shí)現了新生兒憑出生醫學(xué)證明就可以在線(xiàn)上參保，參保繳費的平均時(shí)長(cháng)從年初的28.7個(gè)工作日壓減到6.4個(gè)工作日。新生兒出院以后就能直接報銷(xiāo)醫藥費用。

　　職工醫保個(gè)人賬戶(hù)從“個(gè)人獨享”變?yōu)?ldquo;家人共享”。職工醫保只需線(xiàn)上申請并綁定父母、子女、配偶以及其他近親屬，醫保的個(gè)人賬戶(hù)就能夠共用。目前，各地正在抓緊推進(jìn)這項工作。今年1—7月，職工醫保個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟金額達227億元；預計到今年年底，各地將實(shí)現個(gè)人賬戶(hù)的省內共濟，明年起將探索推動(dòng)跨省共濟。

　　跨省直接結算門(mén)診慢特病將從5種增加到10種。為滿(mǎn)足群眾對更加便捷的異地就醫需求，國家醫保局計劃在原有5種病種基礎上再新增慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎和強直性脊柱炎等5個(gè)病種。今年年底前，全國每個(gè)區縣都將至少有一家醫療機構能夠提供新增病種的跨省直接結算。另外，職工生育津貼平均申領(lǐng)周期也縮短到10個(gè)工作日內。

　　另一方面，醫保賦能醫藥行業(yè)發(fā)展措施越來(lái)越實(shí)。國家醫保局取消了藥品賦碼公示環(huán)節，常態(tài)化受理投訴申訴，藥品賦碼周期由每月一次縮短到每周一次。同時(shí)指導各地統一招采信息系統和產(chǎn)品信息標準，醫藥產(chǎn)品掛網(wǎng)申請辦理周期壓縮到15個(gè)工作日內。為緩解醫療機構運營(yíng)資金壓力，將“及時(shí)結算合規醫療費用”作為硬性條件，簡(jiǎn)化結算環(huán)節，全國超九成的統籌地區已能實(shí)現按月及時(shí)結算醫療費用。醫保部門(mén)將繼續落實(shí)基金預付機制，年初支付給定點(diǎn)醫療機構，并且向醫保政策執行好的機構適當傾斜。

　　醫保支付改革降低群眾負擔，促進(jìn)醫療、醫保、醫藥協(xié)同發(fā)展和治理

　　黨的二十屆三中全會(huì )《決定》提出，“深化醫保支付方式改革”，“促進(jìn)醫療、醫保、醫藥協(xié)同發(fā)展和治理”。

　　“國家醫保局堅決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，持續推進(jìn)醫保支付方式改革。”國家醫療保障局副局長(cháng)李滔介紹，改革后總體實(shí)現了4個(gè)轉變：一是醫保向醫療機構付費從按項目付費到按病種病組付費轉變；二是醫?；鸾Y算從原來(lái)的“后付制”向現在的“預付制”轉變；三是從手工審核向大數據運用轉變；四是促進(jìn)醫療服務(wù)供給從粗放管理向精細化管理轉變。李滔表示，醫保部門(mén)全面落實(shí)“總額預算、考核監督、結余留用、超支分擔”的管理機制，促進(jìn)了醫療機構規范診療、合理用藥、提高效率、控制成本，整體降低了參保群眾就醫負擔，促進(jìn)了醫療、醫保、醫藥協(xié)同發(fā)展和治理。

　　近期，國家醫保局出臺了按病種病組打包付費的2.0分組方案，進(jìn)一步優(yōu)化了醫保按病種病組付費的技術(shù)標準和配套政策，著(zhù)重明確了特例單議、預付金制度、意見(jiàn)收集反饋等多項新的工作機制。

　　李滔表示，下一步，國家醫保局將聚焦群眾急難愁盼，持續深化醫保支付方式改革。一是建立住院按病種病組付費的動(dòng)態(tài)調整機制，更加科學(xué)精準地提高醫?；鹬Ц缎?。二是健全多元復合的支付體系，探索符合門(mén)診、緊密型醫共體等醫療服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。三是加強與衛生健康等部門(mén)的協(xié)同和聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)醫療、醫保、醫藥協(xié)同發(fā)展和治理，共同維護人民群眾的健康權益。

　　加強醫?；鸨O管，今年全年檢查機構數量將超過(guò)去5年總和

　　醫?；鸢踩沙掷m是醫保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的基礎。黨的二十屆三中全會(huì )《決定》提出，“加強醫?；鸨O管”。顏清輝介紹，在這方面，今年以來(lái)，國家醫保局重點(diǎn)抓好三方面工作。

　　第一，堅持嚴打嚴查。持續加大飛行檢查力度，截至目前，共檢查30個(gè)省份的432家定點(diǎn)醫藥機構，預計今年全年檢查機構數量將超過(guò)過(guò)去5年的總和。今年更加注重發(fā)揮大數據的作用，已通過(guò)“糖化血紅蛋白”篩查線(xiàn)索查實(shí)并追回醫?；鸾?000萬(wàn)元，通過(guò)“限制性別類(lèi)診療、檢查、用藥”篩查線(xiàn)索追回醫?；鸾?400萬(wàn)元。

　　第二，堅持寬嚴相濟。用好自查自糾，在國家醫保局飛檢開(kāi)始前，組織全國定點(diǎn)醫藥機構對照問(wèn)題清單開(kāi)展自查自糾，截至目前，各級定點(diǎn)醫藥機構已退回醫保資金約30億元。用好約談引導，對違規藥店進(jìn)行約談，督促整改，已公開(kāi)曝光一些醫藥機構欺詐騙保行為，強化了警示震懾效應。

　　第三，堅持標本兼治。探索建立醫保支付資格管理辦法，采取類(lèi)似“駕照扣分”的方式，對相關(guān)責任人進(jìn)行記分，警示教育醫務(wù)人員自覺(jué)遵守診療規范。完善醫?；鹕鐣?huì )監督員工作機制，健全舉報獎勵機制，2022年以來(lái)，全國共發(fā)放舉報獎勵2422人次，獎勵金額368萬(wàn)元。